“刘大夫，我最近总是腰膝酸软，应该怎样才能缓解呢？”居民口中的“刘大夫”，是番禺南村镇社区卫生服务中心的家庭医生刘明圆。每当接到常约患者这样的询问电话，刘明圆都会抽出时间给居民详细讲解，为的就是让辖区居民放心。
作为一名基层卫生服务中心的家庭医生，在刘明圆的手机通讯录里，很大部分的联系人都是附近辖区的签约居民，“张阿姨，您最近的血糖怎么样？……要注意平衡膳食，合理运动，随时关注血糖指数，有问题您叫我。”“李叔叔，最近天干物燥您要注意血压，别上火……”在不接诊的时候，刘明圆总是会打电话问一问签约患者的身体近况，及时为他们作出用药指导和健康建议。
在南村镇社区卫生服务中心，像刘明圆这样的家庭医生有46人，为辖区173908名签约患者提供家庭医生签约服务。随着我国老龄化程度的加深，以及生活习惯和饮食结构的改变，慢性病的发生率逐年攀升，成了危害居民健康的重大公共卫生问题，其中南村镇社区卫生服务中心管理的高血压和2型糖尿病患者（以下简称慢性病患者）总数达15064人。
针对辖区内人口基数大、慢性病患者多的情况，南村镇社区卫生服务中心加强慢性病的规范化管理，充分发挥家庭医生团队作用，把家庭医生签约服务作为落实慢性病管理的主要手段，有效减少慢性病防治成本，提高防治效果。
推动家庭医生签约，规范慢性病患者管理
加强慢性病综合防控，首先要落实到人，筛查出慢性病患者，同时帮助患者了解家庭医生签约的优势，推动患者签约家庭医生。
南村镇社区卫生服务中心优先落实高血压、糖尿病等重点慢性病患者家庭医生签约服务。为了让居民进一步了解家庭医生的作用，2023年，南村镇社区卫生服务中心在公众号上发布13篇家庭医生签约服务推文；每周在朋友圈和居民沟通微信群号召居民及其身边慢性病患者签约家庭医生；长期在中心和站点的门诊大厅张贴家庭医生签约宣传海报，更新海报12期。在公交车车身、候车站台、小区公告栏或电梯屏张贴或播放海报500余张；在12场健康义诊活动中特设家庭医生签约服务、慢性病管理摊位等方式对家庭医生进行宣传。
截至2023年底，中心慢性病患者签约14913人，签约率达99%。通过签约的方式，促使家庭医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护。慢性病病程长，易反复迁延，会一定程度增加家庭、社会负担，而签约家庭医生服务包的慢性病患者则可享受免费健康体检、随访等服务或其他优惠服务。
家庭医生为居民诊疗
加强家庭医生履约，提供一站式慢性病服务
为方便居民就医，南村镇社区卫生服务中心建立了中心和站点慢病综合门诊。在中心、员岗站、坑头站设立慢病综合门诊，集健康检测、健康教育、疾病预防和早期干预于一体，由家庭医生团队开展慢病随访管理、年度免费体检、解读体检报告和提供健康指导，落实辖区内重点人群的规范管理。
同时，发挥紧密型医联体作用，在番禺区第六人民医院内科诊区开设南村镇社区卫生服务中心慢性病综合诊疗区，医院与社区提供同质化服务。聘用16名番禺区第六人民医院专家为家庭医生团队专科顾问，解答慢性病患者签约服务中的专科健康问题。推动医院和社区信息互通，居民可直接在南村镇社区卫生服务中心开番禺区第六人民医院检查检验单。
落实医防融合机制，提高慢性病患者防治效果
制定落实门诊规范化管理的工作制度，家庭医生在接诊时为辖区内35岁以上居民进行免费测量血压，同时为患有高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的患者进行一年一次的免费体检活动，每个季度进行一次面对面的随访活动，并进行慢病健康宣传活动。
根据患者的电子健康档案、随访记录、体检结果、诊疗信息，家庭医生迅速了解患者病史，及时研判病情发展，调整健康处方，实现疾病治疗与健康教育同步，促进医防融合发展。同时根据大数据统计分析，及时发现潜在的风险，识别高危人群并制定针对性的干预措施。家庭医生团队把每月下乡随访时间与年度免费体检相结合，定时定点深入社区。建立慢性病患者自我管理小组，通过专家授课、患者分享、手把手教学、课后随访等方式，对于血糖控制不佳的患者，家庭医生团队为其提供一对一专项服务，要求患者每日健康行为打卡等。
运用人工智能手段，提高慢性病管理效率
2023年2月起，南村镇社区卫生服务中心引进了AI助理机器人服务。通过AI助理机器人自动从各系统查询、收集、分析及处理数据，从源头上保障了数据的准确性、一致性、完整性，避免数据“漏、空、假”现象，为监管机构的监管与决策提供信息化数据支撑。截至2023年底，AI智能机器人新建慢病档案9672份，完成了21819份健康档案数据更新及53766份重点人群数据质控，高血压、糖尿病患者随访表43197份。智能语音外呼系统累计为当地居民服务416521人次。
文：番禺融媒记者廖月尧 许子棋 通讯员李赞红
图：番禺区南村社卫提供